Wat is de Onderzoeksraad voor Veiligheid?
Rol van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) – casus brugongeval Lochem (2024)
De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) is een onafhankelijke onderzoeksinstantie die ernstige ongevallen en incidenten onderzoekt. Het doel is hieruit lessen te trekken ter verbetering van de veiligheid. De OvV staat los van overheidsinstanties of betrokken bedrijven, waardoor het onderzoek objectief en onbevooroordeeld kan plaatsvinden. In plaats van te zoeken naar schuldigen richt de OvV zich op het achterhalen van directe oorzaken én achterliggende factoren van een voorval. Zo kunnen er aanbevelingen gedaan worden die herhaling in de toekomst voorkomen. De Raad voert onderzoeken uit in diverse sectoren (van bouw tot luchtvaart). Ze publiceert de bevindingen zodat alle betrokken partijen en de samenleving ervan kunnen leren.
Hoe verloopt een OvV-onderzoek?
Een onderzoek door de OvV kent een aantal fases, van eerste melding tot eindrapportage. Globaal doorloopt de OvV de volgende stappen:
Directe verkenning ter plaatse
Bij een ernstig ongeval rukt de OvV zo snel mogelijk uit. Direct na het incident in Lochem is bijvoorbeeld een team van drie onderzoekers diezelfde dag ter plaatse gegaan voor een verkennend onderzoek. Ter plaatse bekijkt het team het voorval, verzamelt eerste informatie (foto’s, sporen, gegevens) en spreekt met getuigen of betrokkenen. De OvV stemt op de locatie ook af met hulpdiensten of andere instanties. Op basis van deze eerste bevindingen wordt besloten of een formeel onderzoek wordt gestart.
Formeel onderzoek & informatieverzameling
Besluit de OvV tot een formele onderzoeksprocedure, dan volgt een grondige verzameling van alle relevante informatie. Onderzoekers interviewen betrokkenen en getuigen, bestuderen documenten, logboeken en data, en voeren waar nodig technische analyses uit. Ze bepalen welke partijen bij het incident betrokken zijn (zowel direct als in de achtergrond).
Belangrijk is dat dit onderzoek niet gericht is op strafrecht, maar op waarheidsvinding: verklaringen die men aflegt kunnen niet als bewijs in een rechtszaak worden gebruikt en er volgen geen sancties op basis van die verklaringen. Dit creëert een open sfeer, zodat alle feiten op tafel komen. Uit alle verzamelde gegevens stelt het onderzoeksteam een feitenrelaas op dat de basis vormt voor verdere analyse.
Analyse en rapportage
De OvV analyseert de verzamelde feiten om de toedracht van het ongeval en achterliggende oorzaken te begrijpen. Er wordt gekeken naar technische aspecten, menselijk handelen, organisatorische factoren en bijvoorbeeld het toepasselijke regelgevingskader. De bevindingen en conclusies worden vervolgens vastgelegd in een conceptrapport. In deze inzagefase krijgen betrokken organisaties inzage in het conceptrapport voor hoor en wederhoor. Zij mogen controleren of alle feiten correct zijn weergegeven en onduidelijkheden aankaarten.
Op basis van deze terugkoppeling finaliseert de OvV het rapport – de OvV bepaalt zelf welke suggesties worden overgenomen om feitelijke onjuistheden te corrigeren voordat het rapport definitief wordt vastgesteld.
Publicatie en aanbevelingen
Het eindrapport wordt openbaar gemaakt op de website van de OvV, zodat de lessen breed beschikbaar zijn. In het rapport staan vaak aanbevelingen gericht aan specifieke partijen (bijvoorbeeld bedrijven, brancheorganisaties of toezichthouders) om verbetermaatregelen te nemen. De betrokken partijen dienen binnen zes maanden te reageren met uitleg over hoe zij de aanbevelingen gaan opvolgen en welke stappen al zijn gezet.
De OvV verzamelt en beoordeelt deze reacties en publiceert een vervolgreactie waarin het aangeeft hoe de opvolging vordert. Indien nodig kan de OvV later aanvullend onderzoek doen naar de voortgang van de aanbevelingen. Door na publicatie in gesprek te gaan met betrokken organisaties en bijvoorbeeld op bijeenkomsten toelichting te geven, stimuleert de OvV dat partijen daadwerkelijk met de lessons learned aan de slag gaan om de veiligheid te verhogen.
Onderzoek naar het brugongeval in Lochem (februari 2024)
Op 21 februari 2024 vond in Lochem een ernstig ongeval plaats bij de bouw van een nieuwe boogbrug. Tijdens hijswerkzaamheden viel een zwaar brugdeel (een boogsegment) uit twee hijskranen naar beneden, midden op de bouwlocatie. Bij dit tragische incident kwamen twee bouwmedewerkers om het leven en raakten twee anderen gewond. De OvV startte nog op de dag van het ongeval een verkennend onderzoek en schaalde dit al snel op naar een formeel onderzoek.
Wat en waarom
In dit onderzoek richt de OvV zich op wat er is misgegaan en waaróm: de directe oorzaak van het vallen van het brugdeel, hoe de hijsoperatie was voorbereid en uitgevoerd (inclusief de verdeling van verantwoordelijkheden tussen betrokken partijen), en in hoeverre richtlijnen, normen en regelgeving een rol speelden bij die voorbereiding en uitvoering. Het gaat nadrukkelijk om het leren van dit ongeval – niet om het aanwijzen van schuldigen of om juridische aansprakelijkheid. De OvV streeft ernaar om ook bij dit onderzoek alle relevante factoren boven tafel te krijgen en hieruit waardevolle lessen te destilleren voor de bouwsector.
Ter illustratie: Een jaar na het ongeval (februari 2025) was het Lochem-onderzoek nog niet volledig afgerond. De OvV gaf toen een tussentijdse procesupdate, waarin werd gemeld dat men nog bezig was met informatieverzameling en analyse, en dat het eindrapport later dat jaar zou verschijnen. Zo’n update onderstreept het grondige karakter van OvV-onderzoeken. Uiteindelijk is het belangrijker dat het onderzoek volledig en zorgvuldig gebeurt dan dat het per se binnen een jaar klaar is – de kwaliteit van de inzichten staat voorop.
Lessen voor veiligheidskundigen en professionals
Uit de rol en werkwijze van de OvV, en specifiek het brugongeval in Lochem, kunnen veiligheidskundigen, casemanagers en arboprofessionals enkele belangrijke lessen meenemen:
Belang van onafhankelijke analyse
Een onafhankelijk onderzoek door de OvV biedt een objectieve blik op oorzaken van ongevallen, zonder verstrengeling van belangen. Dit vergroot het vertrouwen in de conclusies. Voor professionals betekent dit dat een externe, neutrale kijk vaak waardevolle inzichten oplevert die interne onderzoeken mogelijk over het hoofd zien.
Focus op leren (leercultuur)
De insteek van de OvV is leren van incidenten in plaats van schuldigen zoeken. Zo’n benadering bevordert een open leercultuur binnen organisaties, waarbij medewerkers incidenten durven te melden en vrijuit informatie delen. De OvV benadrukt ook dat organisaties echt aan de slag gaan met de aanbevelingen en lessen uit een onderzoek – dit herinnert professionals eraan om na een ongeval de focus te leggen op verbetermaatregelen in plaats van straffen.
Ketensamenwerking en systemische blik
Veiligheid is vaak een ketenverantwoordelijkheid. Het Lochem-ongeval laat zien dat niet alleen direct betrokken uitvoerders, maar ook opdrachtgevers, onderaannemers en toezichthouders een rol spelen in veilige werkuitvoering. De OvV onderzoekt daarom bij Lochem niet alleen de technische oorzaak, maar ook hoe de voorbereiding en organisatie van het hijsen was geregeld en welke normen en regels in de hele keten golden.
Voor veiligheidsprofessionals is het dus van belang om verder te kijken dan de eigen organisatiegrenzen. Goede samenwerking en afstemming tussen alle partijen (van ontwerp tot uitvoering en controle) is cruciaal om ongevallen te voorkomen.
Samengevat laat de OvV met haar onderzoeken – zoals dat naar het brugongeval in Lochem – zien hoe een grondige, onafhankelijke analyse kan leiden tot waardevolle inzichten. Deze inzichten helpen om structurele verbeteringen door te voeren en een cultuur te bevorderen waarin veiligheid continu wordt versterkt. Dat is uiteindelijk waar zowel de OvV als alle veiligheidsprofessionals naar streven: een lerende keten die toekomstige ongevallen weet te voorkomen.
Voor veilige hijswerkzaamheden gelden strikte eisen. Ontdek welke opleidingen HOC Opleiding & Training aanbiedt.
